明智選擇-如何正確使用醫學檢驗項目

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審閱:黃慶三

引言

2016年衛生福利部推出「醫病共享決策平台」，積極推廣醫病共享決策（Shared Decision Making；簡稱 SDM），目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠透過醫病的相互尊重與溝通，共同享有現有的實證醫學成果，造福患者。SDM推出後，各醫院踴躍配合執行，已取得具體成果，提升了臨床診療品質。

SDM是以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重三大元素。透過促進醫師和病人雙方共同參與，由醫師提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項。SDM的落實，除了以病人為中心，以實證醫學為依據，還必須推動明智選擇 (Choosing Wisely)。欠缺明智選擇的SDM，有美中不足之感。

「明智選擇」(Choosing Wisely)是美國內科醫學委員會(The American Board of Internal Medicine, ABIM) 2012年發起的一項跨專業運動，目的是找出各個專業領域對於患者，尤其是無症狀民眾，沒有必要甚至可能是有害的檢驗、檢查、手術或治療的清單。每個專業領域通常列出了5項或10項被過度使用的檢驗、檢查或治療。這些專業學會每年會審查和更新清單，確保其反映最佳的實證醫學證據。

近幾年來，SDM偏重在臨床處置，相對忽略了檢驗項目的明智選擇 (choosing Wisely)。為了使SDM更趨完善，台灣醫學實驗室管理學會特蒐集相關文獻，並參考多個國家的Choosing Wisely建議，例如美國ASCP-Choosing Wisely、澳洲、加拿大和英國Choosing Wisely的建議，編著本書有關檢驗項目使用管理 (Laboratory stewardship)之Choosing Wisely建議供醫病雙方參考。期望醫病雙方在溝通和選擇檢驗項目時，彼此能有正確的認知與共識。並做為諮詢醫檢師的培訓教材。

本書內容是遵循國際上Choosing wisely（明智選擇）的精神和共識，聚焦於不該做的檢查。所有不該做的檢查肇因於不適當的檢驗申請 (inappropriate testing order)，不適當的檢驗申請包括濫用(misuse)、過度使用(overuse)、未充分使用 (underuse)和不當的複檢 (inappropriate retesting)。這是目前醫師和醫檢師較常忽略的實務面問題。

醫師能了解檢驗項目的用途，但不可能了解所有檢驗項目的限制。就像醫師可以知道如何處方用藥，但不可能了解所有藥物的副作用和配伍禁忌，這一點，臨床藥師給醫師提供了不少協助。

在檢驗方面，健保署雖有審查制度，會刪減不適當的檢驗給付，但畢竟是亡羊補牢的做法，不但耗費健保署的人力，而且申覆報告更浪費了不少醫師本來應該用於患者照護的寶貴時間，人力和時間都是成本。改進之道在於未雨綢繆，從根本做起。醫檢師應發揮醫檢專業功能，提供臨床醫師足夠的檢驗申請協助，讓臨床醫師在申請檢驗的第一步，都能做出適當的選擇。必要時，醫檢師可提供臨床醫師必要的檢驗醫學相關的教育訓練。

有關基因檢測和複檢頻率的問題，因資料很多，尚未納入本書之內容。各位可參閱下列文件：

1.基因檢測（主要是基因組藥物學 pharmacogenomics的使用）：

Study of pharmacogenomic information in FDA-approved drug labeling to facilitate application of precision medicine. Drug Discovery Today. May 2020: Volume 25, Number 5. p 813-820.（特別是表1、表2。）

2.複檢頻率 (retesting frequency)：

英國RCP (The Royal College of Pathologists)的指引G147: National minimum retesting intervals in pathology. March 2021.

本人拋磚引玉，編著第一本有關醫學檢驗【明智選擇】的中文書，當有新證據出現時，目前的建議可能被推翻。敬請醫界先進們不吝隨時提供增修意見，讓本書得以隨著檢驗醫學之發展，與時俱進，逐步充實，讓醫學檢驗項目能更合理地被使用，以造福全體民眾。

目錄

Clinical Chemistry臨床生化檢驗項目 1

C01. 1,25-二羥基維生素 D (1,25-dihydroxyvitamin D) 2

C02. 25-OH-維生素 D (25-OH-Vitamin D) 4

C03. 澱粉擫和脂肪擫(Amylase and Lipase) 6

C04. 隨生理時鐘變化的荷爾蒙(Circadian hormones) 8

C05. 擴大的脂質檢驗組合(Expanded lipid panels) 10

C06. 游離型後腎上腺素(Free metanephrines) 14

C07. 醣化血紅素(Hemoglobin A1c) 16

C08. 停經婦女的荷爾蒙(Hormones in postmenopausal women) 18

C09. 高脂血症檢驗(Hyperlipidemia tests) 20

C10. IGFBP-3；類胰島素生長因子結合蛋白-3

(Insulin-like growth factor binding protein 3) 22

C11. 胰島素阻抗性(Insulin resistance) 24

C12. 腎臟檢驗組合(Kidney profile) 26

C13. 甲基化Septin 9 (Methylated Septin 9) 28

C14. 降鈣素原(Procalcitonin) 30

C15. 血糖自我監測(Self-monitoring of blood glucose; SMBG) 32

C16. 血清睾固酮(Serum testosterone) 34

C17. 總的T3和游離的T3 (Total T3 and Free T3) 36

C18. 肌鈣蛋白 I 或 T (Troponin I or T) 38

C19. 促甲狀腺激素(TSH) 42

C20. 維生素D篩檢(Vitamin D screening) 44

Clinical Hematology臨床血液檢驗項目 47

H01. 出血時間(Bleeding time test) 48

H02. 急診處的凝血檢驗(Coagulation tests in ER) 49

H03. D-二聚體(D-Dimer) 51

H04. 深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis; DVT) 54

H05. 紅血球沉降速率(ESR) 55

H06. 螢光原位雜交檢查骨髓增生異常症候群(FISH for MDS) 56

H07. 血紅素電泳(Hemoglobin electrophoresis) 58

H08. 高凝血檢查(Hypercoagulable workup) 60

H09. 周邊血流式細胞術(Peripheral blood flow cytometry) 62

H10. 輸用血漿(Plasma transfusion) 64

H11. 血小板功能試驗(Platelet function test) 66

H12. 蛋白質 C、蛋白質 S 或抗凝血擫

(Protein C, Protein S, or Antithrombin; AT III) 68

H13. 紅血球葉酸(Red blood cell folate) 70

H14. 重複血紅素電泳(Repeat Hb electrophoresis) 72

H15. 維生素K濃度(Vitamin K levels) 74

Clinical Serology/Immunology臨床血清免疫檢驗項目 77

S01. 抗核抗體的次血清學檢驗項目(ANA sub-serologies) 78

S02. 披衣菌的血清學檢驗(Chlamydia serology) 80

S03. C型肝炎病毒量(HCV RNA) 82

S04. 皰疹的血清學檢驗(Herpes serology tests) 86

S05. 幽門螺桿菌(H. pylori) 88

S06. 人類乳突病毒檢驗(HPV testing) 90

S07. 急性感染的IgM檢驗(IgM antibody for acute infection) 92

S08. 腫瘤標誌篩檢與監測

(Tumor markers screening and monitoring) 94

Clinical Microbiology臨床微生物檢驗項目 97

M01. 急診處的血液培養(Blood culture in ER) 98

M02. 呼吸道病原體檢驗組合(Respiratory pathogen panels) 100

M03. 糞便培養(Stool culture) 102

M04. 外科標本採集(Surgical specimens collection) 104

Genetic Testing基因檢測項目 107

G01. 乳糜瀉基因(Coeliac genes) 108

G02. 次世代測序(NGS) 110

G03. 亞甲基四氫葉酸還原擫基因檢測(MTHFR gene test) 112

G04. 藥物基因體學檢驗(Pharmacogenomics testing) 114

Pathology病理檢查項目 117

P01. 冷凍切片檢查(Frozen Section) 118

P02. 前哨式淋巴結活檢(Sentinel lymph node biopsy) 120

P03. 痰液細胞學檢查(Sputum cytology) 122

P04. 尿細胞學檢查(Urine cytology) 123

Other Testing其他檢驗項目 125

O01. 抗生素治療追蹤(Antibiotic treatment follow-up) 126

O02. 用腫瘤標誌篩檢癌症(Cancer screening with tumor markers) 128

O03. 大腸直腸癌篩檢(Colon cancer screening) 130

O04. 交叉配對試驗(Cross matching) 132

O05. 混採/合檢檢測法(Pool testing) 134

O06. 開刀前常規檢驗(Routine preoperative testing) 136

O07. 懷孕的尿常規檢驗(Routine urinalysis in pregnancies) 138

O08. PROM；早期破水(Premature rupture of membrane) 140

後 記 141

檢驗報告標準化的建議 141